發表於2009 年 11 月 05 日

（本文精簡版原刊登於聯合報「元氣週報」專欄）

開業至今，因為強迫症求診的病人比我想像的多。有些病人原本看憂鬱、失眠，在會談時 提到不斷重複的動作，才發現原來自己也有強迫症。罹患強迫症的青少年也不少，但家長多半無法接受這事實，或不希望小孩太早開始服藥。有些病人服藥後明顯改 善，十分快樂地道謝。但也有些病人雖然感覺到藥物的作用，副作用也隨之而來，每次看診時都得仔細地調整藥物。恰好最近有不少網友來部落格問強迫症，就在此 整理十個常見的相關問題：

一、怎麼判斷可能得到強迫症了？
典型的強迫症狀是不斷重複無意義、且會帶來困擾或浪費時間的動作，如不斷檢查瓦斯、房門、電燈，一直洗手、洗澡、擦地板、把東西排整齊、用怪異的方式走路、不斷確認帳目、不停祈禱、複誦。這些動作光用意志力很難控制，如果強要壓抑，反而會引發嚴重焦慮。
通常在引起強迫行為之前會有強迫意念，如擔心被感染、污染、懷疑門沒關好。某些牽涉到性、猥褻、自殺、傷人等等令人不悅、非出於本意的強迫意念，即使沒有引發強迫行為，但如已造成強烈痛苦，也算是強迫症。
較少人注意到的是，大量儲存毫無意義的無用舊物也是強迫症的亞型，這一類型病人最缺乏病識感，常併發其他精神疾病如社交恐懼症。「儲存」與「要求強制對稱」類型的強迫症往往需要併用兩三種藥物才會見效。
每個人多多少少會有一些強迫意念、強迫行為，這不見得是強迫症。必須是「不合理」而且帶來重大痛苦或佔據許多時間（如一天超過一小時），而且不是因為幻聽、妄想、被控制等嚴重精神症狀所引起，才會診斷為強迫症。

二、強迫症的起因是什麼？
目 前沒有定論。研究顯示強迫症病人的大腦尾核(caudate nucleus)與前額葉基底區(orbital frontal cortex)、基底核(basal ganglia)異常，但可能有多種致病因，如基因遺傳、鏈球菌感染引起的自體免疫反應、創傷經驗，目前所知有限。有時在強迫症初次病發前，會遭遇重大的 生活壓力，但重大壓力可能是誘發因子而非致病因。

三、治療強迫症一定要服藥嗎？
理論 上，可採用認知行為治療(cognitive behavior therapy)裡的「暴露與反應抑制法」(exposure and response prevention)治療強迫症，且治療成效不遜於藥物。但現實上，認知行為治療需要花費龐大的時間與人力成本，除非能找到有興趣投入的醫師或心理師， 否則還是以藥物治療較具經濟效益。（你也可以一邊用健保看診服藥，一邊尋找自費的心理治療工作室，雙管齊下，效果更好）
註一：國外研究裡正式的認知行為治療，強迫症患者接受每週五天、每天六十到九十分鐘、長達一個月的治療後，強迫症狀可明顯改善，也可偵測到大腦的變化。在台灣，就算你願意自己付費，也不容易找到治療師提供這麼密集的服務，通常是一週一次，一次一小時。
註二：服藥可減少強迫症狀，或減少抗拒強迫症狀時的強烈焦慮。比如原本怕髒的病人，服藥後接觸髒東西比較不會有焦慮反應，重複進行測試後就可緩和原本「髒污」與「焦慮」之間的制約反應，一樣可達成類似認知行為治療的效果。有學者稱服藥為「自己來行為治療」(do-it-yourself behavior therapy)。
註三：台灣有少數醫師投入強迫症的非藥物治療，如台北市立療養院的湯華盛醫師。只可惜這類醫療資源有限。

四、治療強迫症需要長期服藥嗎？
我們應把強迫症視為容易反覆發作的慢性病，如同糖尿病、高血壓。得到強迫症，就要有長期服藥的心理準備。第一次服藥，建議服用1-2年後嘗試減藥，若減藥、停藥後症狀復發，就要恢復服藥。
若強迫症症狀穩定、準備減藥時，必須以緩慢的速度逐漸減少藥量，一邊觀察是否復發，同時避免快速減藥引發的戒斷症狀（如失去平衡、腸胃不適、類感冒症狀、知覺與睡眠障礙、焦慮、哭泣、煩躁、激動、意識障礙）。
但也有部分病人在服藥一段時間後突然發現自己可以不用靠藥物了。這可能是因為服藥減輕症狀時，病人自己發展出用意志力轉移強迫症狀的方法，減輕症狀帶來的困擾，便可逐漸減輕藥量或停藥。

五、強迫症需服用什麼藥物？
強 迫症第一線用藥是「選擇性血清素回收抑制劑」(SSRI, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)，跟憂鬱症用藥一樣，但所需劑量通常是憂鬱症的二至三倍以上。如果服用SSRI成效不明顯，還可加上其他增強(augment)藥效 的藥物如三環抗鬱劑(TCA, tricyclic antidepressants)、抗精神病藥物。
研究顯示，強迫症病人服用SSRI，有時要等8~12週才會出現明顯療效。就我的經驗，大部分病人不需要等這麼久。但有時如果藥效沒有很快出現，還是要有耐性，不要太快放棄藥物。

六、服用高劑量藥物會有副作用嗎？
SSRI藥物剛服用前三天常會出現許多副作用，如腸胃不適、噁心想吐、頭暈嗜睡或失眠，但兩三天後，多數人就可適應，不再有副作用。會持續很久的副作用如SSRI引起的射精延遲（男）或性慾減退（女），TCA引起的口乾與排尿困難，若出現就需要調整藥物。
長期服用藥物會不會有什麼後遺症？這些藥物問世、大量使用也超過二十年了，目前並沒有發現如癌症、失智症這般嚴重後遺症。凡是藥物皆有副作用，我們要評估的是「是否利遠大於弊」。不像一些中輕度的憂鬱症或焦慮症，病人可以不靠藥物，頂多是艱難一點、慢一點，還是會好。中重度的強迫症會長期、持續干擾病人生活，阻礙正常的學習、工作、社交，讓病人無法過正常人生，有時不靠藥物很難回復。

七、健康食品或放鬆技巧會有幫助嗎？
以目前研究結果來看，單獨服用健康食品或練習瑜珈幫助不大。我看了好幾篇回顧文獻都沒講到。不過，強迫症屬於「焦慮症」，任何可幫助放鬆的技巧，或對大腦有益的營養品，配合藥物或認知行為治療，多少還是有些幫助吧。

八、光靠藥物治療強迫症的成效好嗎？
一般精神疾病的藥物反應常有「三三三」的療效分佈，也就是三分之一療效很好，三分之一部分改善，三分之一療效不明顯。就我個人經驗，有回診的病人幾乎全都表示可感受到藥物療效，對SSRI反應不佳的病人，加上其他增強藥物後，多半會有明顯改善。
如果你剛診斷出強迫症，可先嘗試藥物治療，三分之二以上會有明顯改善。如果你已經嘗試過許多種藥物但都無效，或有效但副作用過於難以忍受，可能就得考慮住院治療、或找心理師做認知行為治療。

九、青少年也會得強迫症嗎？
會的。且早發性的強迫症對藥物反應較差，有17%有家族遺傳體質，有些會伴隨妥瑞氏症(tic)。有一半的強迫症病人症狀在15歲前出現，但有許多人並沒有察覺，很久之後才知道自己得到強迫症。

十、有多少人得到強迫症
大 部分國家的研究顯示有1%的人得到強迫症，有些研究甚至高達2-3%。由於強迫症常帶來高度痛苦，強迫症病人常併發憂鬱症狀，甚至煩躁到出現自殺意念，是 普遍存在，需要高度關注的疾病。如果你的親友得到強迫症，請不要跟他說：「難道你不能自己控制嗎？」「你不要去想就好了！」這對病人會造成二度傷害。多瞭 解強迫症，接受治療，才能有效改善病人的生活品質。
註：有些病人陳述當他忙於工作或喜歡的事情時，就比較能忽略強迫意念。也有讓自己投入公益團體後不需服藥就可大幅改善強迫症的特殊案例。我在初診時會跟病人強調「抵銷法」與「轉移注意力」，有些病人在服藥穩定後，就會自己練習這些意識層面的努力。